Biblioteca de escenarios de Microsoft Cuidado de la salud Pagador: agilice el procesamiento de reclamaciones

Disponible con: Copilot Studio/GitHub y Azure AI Foundry

Escenario de atención sanitaria: Pagador: agilice el procesamiento de reclamaciones

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Guión

Brindar un servicio más rápido y fácil de entender para los miembros.

1. Obtenga el contexto de las reclamaciones entrantes

Utilice un agente Copilot para verificar los detalles del proveedor anotados en los reclamos pendientes con los registros del sistema interno.

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Agente de estudio Copilot

Beneficio: Ahorra tiempo al adjudicador de reclamaciones en la comprensión de los detalles de las reclamaciones.

Genere un informe sobre reclamos pendientes con campos faltantes, discrepancias con la coincidencia del proveedor, campos marcados, junto con el nombre del proveedor que envía cada reclamo pendiente.

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Agente de estudio Copilot

Beneficio: Ayuda al equipo de reclamaciones a comprender los detalles de las reclamaciones Proporcionar información relevante.

Para reclamos pendientes con campos faltantes, campos marcados o que contienen discrepancias con la correspondencia del proveedor, utilice el agente para redactar una carta solicitando información adicional y/o actualizada a los proveedores.

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Agente de estudio Copilot

Beneficio: Acelera la revisión de reclamaciones proceso proporcionando información concisa y relevante.

Si el equipo de Reclamaciones recibe información actualizada del proveedor, utilice un agente Copilot para actualizar el sistema de gestión de proveedores.

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Agente de estudio Copilot

Beneficio: La automatización de las actualizaciones aumenta la precisión y reduce el tiempo necesario para el procesamiento de reclamaciones.

Una vez que se envía el reclamo para una nueva adjudicación, utilice el agente Copilot para buscar y recuperar los documentos de póliza relevantes para ayudar al equipo de nueva adjudicación con la toma de decisiones.

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Agente de estudio Copilot

Beneficio: Proporciona Acceso rápido a los documentos de políticas, ayudando a una adjudicación precisa y oportuna de reclamaciones.

KPI

Oportunidad de impactar los KPI de áreas funcionales clave

Cómo Microsoft Copilot puede ayudar a mejorar el tiempo de comercialización del producto

El tiempo dedicado a la investigación y los ensayos de medicamentos. Reducir el tiempo de comercialización puede reducir los costos y acelerar los ingresos.
Impulsar la productividad
  • Encuentre información rápidamente
  • Diagnosticar problemas más rápido
  • Verifique problemas y resoluciones similares
  • Envíe rápidamente comunicaciones de seguimiento

Cómo Copilot puede ayudar a reducir el tiempo de procesamiento de reclamos

Este KPI mide el tiempo promedio para procesar un reclamo y puede afectar la satisfacción del paciente.
Responder a un reclamo
  • Cree respuestas más completas y rápidas a las reclamaciones
  • Pida a Copilot que le ayude a redactar y resumir correos electrónicos.
  • Simplifique la búsqueda de información para las respuestas a reclamaciones

Cómo el Copilot puede ayudar a reducir los tiempos de espera

Mide el tiempo promedio que espera un paciente antes de recibir atención. Se calcula dividiendo el tiempo total de espera por la cantidad de pacientes.
Reducir la espera
  • Atender más consultas en menos tiempo
  • Personalizar soluciones
  • Mejorar la disponibilidad del personal basándose en la programación automatizada basada en la capacidad
  • Diagnosticar problemas más rápido

Cómo el Copilot puede ayudar a reducir las tasas de readmisión

Mide el porcentaje de pacientes que son readmitidos en el hospital dentro de un período de tiempo específico después de ser dados de alta.
Reducir la rotación
  • Atender más consultas en menos tiempo
  • Personalizar soluciones
  • Mejorar la disponibilidad del personal basándose en la programación automatizada basada en la capacidad
  • Diagnosticar problemas más rápido

¿Cómo puede Copilot mejorar la retención de pacientes?

Este KPI mide el porcentaje de pacientes que regresan al mismo centro de atención médica para recibir atención futura.
Reducir la rotación
  • Atender más consultas en menos tiempo
  • Personalizar soluciones
  • Mejorar la disponibilidad del personal basándose en la programación automatizada basada en la capacidad
  • Diagnosticar problemas más rápido

El contenido de este escenario de ejemplo es sólo para fines de demostración. Debe evaluar cómo se alinea el Copilot con los procesos comerciales, los requisitos regulatorios y los principios de IA responsable de su organización.