Biblioteca de Cenários da Microsoft Assistência médica Pagador – Processamento rápido de reclamações

Disponível com: Copilot Studio/GitHub e Azure AI Foundry

Cenário de saúde: Pagador – Processamento rápido de reclamações

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Cenário

Usando Copilot para acelerar o processamento de reivindicações

As seguradoras podem usar IA para automatizar o processamento de reivindicações por meio da interpretação de formulários de reivindicações, elaboração de respostas e atualização de bancos de dados.

1. Obtenha o contexto das reivindicações recebidas

Use um agente Copilot para verificar os detalhes do provedor observados em reivindicações pendentes com os registros internos do sistema.

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Agente de estúdio Copilot

Beneficiar: Economiza tempo para o julgador de reivindicações na compreensão dos detalhes das reivindicações.

Gere um relatório sobre reivindicações pendentes com campos ausentes, discrepâncias com a correspondência do provedor, campos sinalizados, juntamente com o nome do provedor que fez o envio de cada reivindicação pendente.

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Agente de estúdio Copilot

Benefício: Auxilia a equipe de sinistros a entender os detalhes dos sinistros por meio de fornecendo insights relevantes.

Para reivindicações pendentes com campos ausentes, campos sinalizados ou que contenham discrepâncias com a correspondência do provedor, use o agente para redigir uma carta solicitando informações adicionais e/ou atualizadas dos provedores.

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Agente de estúdio Copilot

Beneficiar: Acelera a revisão de reivindicações processo fornecendo informações concisas e relevantes.

Se a equipe de reivindicações receber informações atualizadas do provedor, use um agente Copilot para atualizar o sistema de gerenciamento do provedor.

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Agente de estúdio Copilot

Benefício: Automatizar atualizações aumenta a precisão e reduz o tempo necessário para processamento de reivindicações.

Depois que a reivindicação for enviada para nova adjudicação, use o agente Copilot para pesquisar e recuperar documentos de apólice relevantes para auxiliar a equipe de nova adjudicação na tomada de decisão.

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Agente de estúdio Copilot

Benefício: Fornece acesso rápido a documentos de políticas, auxiliando na adjudicação precisa e oportuna de reivindicações.

KPIs

Oportunidade de impactar os principais KPIs da área funcional

Como o Microsoft Copilot pode ajudar a melhorar o tempo de lançamento do produto no mercado

O tempo gasto em pesquisa e testes de medicamentos. Reduzir o tempo de comercialização pode reduzir custos e acelerar receitas.
Aumentar a produtividade
  • Encontre informações rapidamente
  • Diagnosticar problemas mais rapidamente
  • Verifique se há problemas e resoluções semelhantes
  • Envie rapidamente comunicações de acompanhamento

Como o Copilot pode ajudar a reduzir o tempo de processamento de reivindicações

Este KPI mede o tempo médio para processar uma reclamação e pode impactar a satisfação do paciente.
Responder a uma reclamação
  • Crie respostas mais ricas e rápidas para reivindicações
  • Tenha Copilot auxiliando na elaboração e resumo de e-mails
  • Simplifique a localização de informações para respostas a reclamações

Como o Copilot pode ajudar a reduzir os tempos de espera

Isso mede o tempo médio que um paciente espera antes de receber atendimento. É calculado dividindo o tempo total de espera pelo número de pacientes.
Reduzir a espera
  • Resolva mais dúvidas em menos tempo
  • Personalize soluções
  • Melhore a disponibilidade da equipe com base em agendamento automatizado baseado em capacidade
  • Diagnosticar problemas mais rapidamente

Como o Copilot pode ajudar a reduzir as taxas de readmissão

Isso mede a porcentagem de pacientes que são readmitidos no hospital dentro de um período de tempo específico após receberem alta.
Reduzir a rotatividade
  • Resolva mais dúvidas em menos tempo
  • Personalize soluções
  • Melhore a disponibilidade da equipe com base em agendamento automatizado baseado em capacidade
  • Diagnosticar problemas mais rapidamente

Como o Copilot pode melhorar a retenção de pacientes

Este KPI mede a porcentagem de pacientes que retornam ao mesmo centro de saúde para cuidados futuros.
Reduzir a rotatividade
  • Resolva mais dúvidas em menos tempo
  • Personalize soluções
  • Melhore a disponibilidade da equipe com base em agendamento automatizado baseado em capacidade
  • Diagnosticar problemas mais rapidamente

O conteúdo deste cenário de exemplo é apenas para fins de demonstração. Você deve avaliar como o Copilot se alinha aos processos de negócios, requisitos regulatórios e princípios de IA responsável da sua organização.